Rohuneeme sadamas toimus Eesti Merekooli esmakursuslastega praktiline väljaõppe tund. See lõppes aga tõsiste vigastustega ühele õpilasele, kes kukkus alla umbes 4 meetri kõrguselt laevatekilt. Kannatanule anti esmaabi ja kiirabi viis ta koheselt haiglasse.
Õnnetus tõi aga esile olulised puudujäägid nii ohutusalases juhendamises, isikukaitsevahendite kasutamises kui ka vastutuse selguses osapoolte vahel. Tööinspektsiooni uurimine paljastas mitmeid probleeme, mis vajavad tähelepanu, et tulevikus sarnaseid juhtumeid vältida.
Avastati, et õpilaste ohutusalane juhendamine ja väljaõpe olid puudulikud, lisaks ei kontrollitud noorte ohutusalaseid teadmisi.
Eesti Merekool viis küll läbi õppurite üldise ohutusalase juhendamise, kuid ei kontrollinud selle tulemuslikkust. Koolitusasutus ei vaevunud veenduma, kas noored ikka said aru ja teadvustasid endale kukkumiskaitsevahendite kasutamise kohustust. Riigilaevastik, kelle territooriumil praktika väljaõpe toimus, ei kontrollinud samuti, kas õpilased omasid pädevaid teadmisi, kuidas ja miks tuleb kukkumiskaitsevahendeid kasutada.
Isikukaitsevahendid puudusid.
Õppuritele ei olnud väljastatud õnnetuse päeval ega ka nädal varem toimunud praktikal vajalikku turvavarustust: neil puudusid mõlemal korral nii turvarakmed kui ka kiivrid.
Riigilaevastik, kelle territooriumil juhtunu aset leidis, tunnistas, et vajamineva kukkumiskaitsevarustuse väljastamine oli nende kohustus. Samuti oleksid nad pidanud õppureid juhendama kohapeal ja kontrollima, kas nad oskavad kaitsevarustust õigesti kasutada.
Kõrguses töötamise julgestuseks oli laeva roolimaja küljes statsionaarne turvaliin, kuhu külge oleks noored töötegijad pidanud end turvavarustuse abil kinnitama. Seda aga ei kasutatud, sest neile ei olnud väljastatud turvavarust, mida sinna külge kinnitada.
Praktika kohas puudus õnnetuse päeval juhendaja.
Tööõnnetuse päeval puudus tööpaigas praktika juhendaja. Tegemist oli töökeskkonnaga, kus alaealiste töötegemine oli ilma praktika juhendaja kohalolekuta keelatud. Seal oli kõrgelt kukkumise oht, mis kahjuks realiseerus – noorte järelevalveta jätmine oli ränk viga.
Praktika juhendaja ei veendunud ohutuses.
Praktika juhendaja ei väljastatud õppuritele esimesel praktika päeval kukkumiskaitsevarustust. Töötamise julgestuseks vedas ta laeva küljele vöörist ahtrisse nööri. Kaitsepiirdena ei täida nöör aga oma ohutusalast eesmärki, sest nöör ei takista kukkumist. Lisaks loob see väära ettekujutuse ohutusest laevatekil olijatele.
Eesti Merekooli ja Riigilaevastiku vahel sõlmitud praktika läbiviimise lepingus sisalduv informatsioon oli ebapiisav.
Lepingus polnud välja toodud poolte töötervishoiu ja tööohutusalast vastutust ning praktika korralduslikke aspekte. Näiteks ei käsitleta selles, kes juhendab ohutusalaselt õpilasi, väljastab isikukaitsevahendid ja korraldab isikukaitsevahendite väljaõppe, samuti seda, kes peab väljastama õpilastele tööriideid ja tööjalanõusid.
Lepingute sõlmimise eesmärgiks on õiguslikult siduda ja reguleerida suhteid, saavutamaks osapoolte vahel soovitud tulemus ning maandada potentsiaalsete vaidluste korral riske.
Seetõttu, et polnud paika pandud tegevusi praktika korraldamisel, ei pööratud või ei osatud pöörata tähelepanu ohutusele.
Riigilaevastiku töötajate töötervishoiu ja tööohutuse alane väljaõpe ning juhendamine oli puudulik.
Riigilaevastiku töötajad, kes olid samal ajal sadama kinnisel territooriumil, aga ei olnud otseselt seotud praktikat teinud õppuritega, oleksid pidanud sekkuma, et keelata ohtlik tegevus. Nad nägid, et õppurid töötavad laevatekil ilma kiivriteta ning töökeskkonnas on kukkumisoht maandamata – sel hetkel ei saa ega tohi teised töötajad jääda vaid pealtvaatajaks.
Õnnetuseni viis mitmete asjaolude kokkulangemine. Sel korral oli tegu õnneliku õnnetusega – noor taastub ning talle ei jää püsivaid kahjustusi. See ei pruugi aga alati nii olla. Mõni õnnetus hüüab tulles ning see oli kindlasti üks neist. Nüüd on oluline kõik puudused kõrvaldada ning maandada ohud, et taolist õnnetust uuesti ei juhtuks.
